急诊科7项操作、适应症、禁忌症及注意事项

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急诊科7项操作、适应症、禁忌症及注意事项

一、气管切开术
（一）适应症：
１、各种原因引起喉梗阻，造成呼吸困难。
２、各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。
３、各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工机械呼吸。
４、某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。
（二）注意事项：
1、适应症应掌握适当，当即立断，以免错过有效抢救时机。在危机时，可用穿刺针或其他任何锐器迅速从环甲膜刺入并撑开，以尽快解除病人的呼吸困难，以后再行气管切开术。
2、术前病人呼吸困难严重、烦躁不安或颈前有肿块压迫者，估计术中难度较大，最好先与麻醉师协商，先行气管内插管，再从容进行手术。
3、严格按照操作规程进行，术中注意认清解剖标志，防止损伤颈部的大血管、神经、胸膜顶和环状软骨等重要结构。
4、选择合择大小的气管套管，插入气管套管后，检查套管是否通畅，快速吸尽气管内分泌物。
5、加强气管切开术后的护理，尤应注意防止气管套管脱出和分泌物阻塞等原因而发生意外。
6、体位：取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管后前突出。
7、定位：自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上处。
二、静脉切开术
（一）目的：
用于较快速度输液，留置输液管或置管做心脑血管造影检查。
（二）适应症：
1、急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。
2、需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。
3、作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。
（三）禁忌症：
1、下腔静脉及下肢静脉栓塞。
2、下肢有感染灶。
（四）注意事项：
1、切口不宜太深，以免切断血管。
2、切开静脉不宜太深，以免剪断静脉。
3、插入塑料管剪成的斜面不能太锐利，否则会刺破静脉或插到静脉以外。
4、静脉切开不宜保留过久，否则会产生静脉炎或血栓形成，发生静脉炎应立即拨管，患肢抬高，局部热敷或理疗，并适当应用抗生素。
5、体位：仰卧位。
6、可选用大隐静脉、贵要静脉、正中静脉及其分支，临床上多选用大隐静脉，于内踝上方3~5cm处做切口。
三、清创缝合术
（一）目的：
用无菌操作技术清除开放性创伤内的异物、坏死组织及所有失去生机的组织，争取伤口Ⅰ期缝合。
（二）适应症：
新鲜创伤伤口。
（三）禁忌症：
化脓感染伤口不宜缝合。
（四）注意事项：
1、必须在麻醉下进行，严格遵守无菌技术。
2、不宜在止血带下进行，但止血要彻底。
3、受伤6～8小时内的伤口，清创后可予缝合，伤后8～12小时伤口应予敞开，延期缝合，伤口超过12小时或伤口污染严重时，不应进行彻底清创。
4、休克者必须在伤情稳定后再清创，如有活动性出血，应在抗休克同时清创。
5、根据先重后轻的原则，优先处理影响呼吸、循环功能、出血不止的伤部，多发伤应对危害最大的伤部先作清创。
6、避免神经、肌腱、骨质暴露，应利用周围组织或筋膜覆盖。
7、术后肌肉注射破伤风抗毒素。
四、导尿术
（一）目的：
通过导尿管引流膀胱内尿液达到检查或治疗的目的。
（二）适应症：
１、无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。
２、解除尿潴留。
３、测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。
４、测定膀胱内残余尿量。
５、行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。
６、注入对比剂，进行膀胱造影检查。
７、危重病人观察尿量变化。
８、产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。
９、进行下尿路动力学检查。
10、膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。
１１、探测尿道有无狭窄；了解少尿或无尿原因。
（三）禁忌症：
急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。
（四）注意事项：
1、严格遵守无菌操作，防止感染发生。
2、操作手法必须轻，避免损伤尿道。
3、导尿管前端拟插入部分涂抺足够润滑剂。
4、导尿管号数适当不宜过粗，男性成年人以F14-16号为宜。
5、急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睾炎时，以及女性月经期不应行导尿术。
6、男性病人固定导尿管时，应防止包皮嵌顿，若使用气囊导尿管，应将导尿管充分置入膀胱后再向气囊内注水，注水的多少应根据气囊的容量而定。
7、需长时间留置导尿管时，应注意尿道外口护理，并定期更换导尿管。
8、留置导尿管时，应接封闭式无菌引流袋，防止尿路逆行感染。
9、留置导尿管时，应鼓励病人多饮水，并适当使用尿路抗感染药物。
10、膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出速度不能过快，否则可能产生休克或膀胱出血，此时应缓慢而分次地放出尿液，每次150～200ml,反复多次，将膀胱排空。
五、胸内心脏按压术
（一）适应症：
1、胸外心脏按压无效。
2、引起心搏骤停的疾病本身需要手术，如心脏压塞、心脏外伤、心房黏液瘤导致心内梗阻、心室壁瘤、大块肺动脉栓塞以及需要迅速心脏复温（如冻伤）等。
3、胸廓畸形，如严重脊柱弯曲、鸡胸、一侧全肺切除术后的心脏移位等，不能行胸外心脏按压。
4、肥胖体质，胸外除颤无效。
（二）禁忌症：
1、凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症、慢性消耗性疾病致死者。
2、若切开皮肤，伤口有渗血，表示循环未停，应中止开胸。
3、未建立有效的人工呼吸时，不能开胸做心脏按压。
（三）体位和定位：
1、体位：仰卧位，头部放低50~10度，左臂外展，手术者站在伤员左侧。
2、定位：沿左胸乳头下一肋间（第4~5肋间）切开胸腔，切口从胸骨左缘开始，止于左腋中线。
六、胸膜腔穿刺术
（一）目的：
确定胸腔积液性质，帮助病因诊断，抽液（气）减压或胸腔内给药治疗。
（二）适应症：
１、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
２、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
３、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
（三）禁忌症：
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
（四）注意事项：
1、消除患者顾虑或精神紧张。
2、操作中应密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等反应，或出现连续性咳嗽、咳泡沫痰等现象，应立即停止抽液，必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3、留取积液标本做检查时，应立即送检，检查瘤细胞至少需100ml以上。
4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔。
5、进行治疗时，可在抽液完毕后，从穿刺针内注入药物。
6、病人体位：病人取坐位，面向椅背，两手臂平放于椅背上，不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。
7、穿刺点定位：
胸腔积液先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺。常选择：
（1）肩胛下角线第7~9肋间；
（2）腋后线第7~ 8肋间；
（3）腋中线第6~7肋间；
（4）腋前线第5~6肋间。
气胸抽气穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4~5肋间。
七、腰椎穿刺术
（一）目的：
常用于中枢神经系统疾病诊断、鉴别诊断与治疗。
（二）适应症：
１、脑和脊髓炎症性病变的诊断。
２、脑和脊髓血管性病变的诊断。
３、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
４、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
５、早期颅高压的诊断性穿刺。
６、鞘内给药。
７、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。
（三）禁忌症：
１、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。
２、脑疝或疑有脑疝者。
３、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
（四）注意事项：
1、穿刺点在L3-4或L4-5,切勿在L1-2或以上以防穿刺损伤脊髓。
2、疑有颅高压或脑疝者禁做，眼底水肿者应慎做，必要时应用脱水剂后在严密观察下进行，放脑脊液时宜慢、宜少。
3、在穿刺时发现颅高压时，不应放脑脊液，可迅速插上针芯，拨出穿刺针，并脱水治疗，观察生命体征的变化。
4、鞘内注药应先放出适量脑脊液，并用生理盐水稀释后再缓慢注入，严格掌握鞘内注药种类及剂量。
5、术后患者头痛，考虑通讯员脑脊液穿刺孔外漏引起颅压低所致者，应卧床休息，多饮水，静滴生理盐水或5%葡萄糖液。
6、病人体位：病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。
7、定位：通常选用第3~4腰椎间隙。
附1、腹膜腔穿刺术
（一）目的：
协助诊断和治疗腹腔内疾病。
（二）适应症：
1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。
2、大量腹水引起胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4、腹腔内注射药物。
5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。
（三）禁忌症：
1、严重肠胀气。
2、妊娠。
3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。
（四）注意事项：
1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。
2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。
3、术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水较多者，为防止漏出，可采取迷路进针。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
4、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
5、腹腔内注药时，应回抽有腹水时，方能缓慢注入，以避免注入腹壁上。
6、体位：取平卧位或斜坡卧位。
7、穿刺点：
（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点，放腹水时常选用左侧。
（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或偏右1~1.5cm处。
（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
附2、骨髓穿刺术
（一）目的：
采集骨髓液进行细胞学、寄生虫或细菌学检查。
（二）适应症：
1、各种白血病诊断。
2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。
3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。
4、寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病病原体等。
5、骨髓液的细菌培养。
（三）禁忌症：
血友病者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。
（四）注意事项：
1、术前应做出凝血时间检查。
2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断，胸骨穿刺用力不可过猛，以防穿透对侧骨板。
4、抽吸液如为作细胞形态学检查其量不宜过多，否则会使骨髓液稀释，影响结果判断。
5、骨髓液取出后应立即涂片。
6、体位：仰卧位。
7、定位：
（1）髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1~2cm处；
（2）髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
（3）胸骨穿刺点：胸骨中线第2肋间水平处；
（4）腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处；
（5）胫骨粗隆前下方（2岁以下小儿常用）