冠状动脉性心脏病（冠心病）

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冠状动脉性心脏病（冠心病）

Ａ、心绞痛 心绞痛系指急性暂时性心肌缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主的临床综合征。病因绝大多数为冠状动脉粥样硬化，此外，主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、先天性冠状动脉畸形、梅毒性冠状动脉炎及风湿性冠状动脉炎也可引起。劳累、情绪激动、饱食、受凉及急性循环衰竭为常见诱因。主要特点为阵发性胸骨后或心前区痛，可放射至左臂或沿左臂前内侧到小指或无名指。多为沉重、压榨、烧灼、窒息、闷胀或濒死感，多在劳动时发生。注意同溃疡病、胆道疾患、返流性食道炎、心肌梗塞、心脏神经官能症等鉴别。将心绞痛分为三型：１.稳定性心绞痛；２.不稳定性心绞痛；３.变异性心绞痛。不稳定性心绞痛包括初发劳力心绞痛、恶化性劳力心绞痛、心梗前状态、心梗后心绞痛，其共同特点是易发生急性心肌梗塞及猝死，应及时住院治疗。 【辅助检查】 （一）心电图与动态心电图（Holter)； （二）次级量踏车运动试验； （三）放射性核素检查； （四）冠状动脉造影。 【治疗】 原则：改善冠状动脉供血，减轻心肌的氧耗。 一、心肌缺血缓解期的治疗： （一）硝酸酯： ①硝酸异山梨醇酯； ②硝酸戊四醇酯； ③长效硝酸甘油制剂。 （二）β受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌收缩力、降压而降低心肌耗氧量，另可防治心律失常，抑制血小板聚集。对心功能不全，病态窦房结及支气管哮喘者则禁忌。 ①普萘洛尔（心得安）； ②阿替洛尔； ③美多洛尔； 这类制剂开始剂量宜小，逐渐加量，要逐步停药。 （三）钙通道阻滞剂：扩张冠脉及解除冠脉痉挛，减低 心肌张力，扩张小动脉减轻后负荷。 ①维拉帕米（异博定）； ②硝苯啶（心痛定）； ③硫氮卓酮。 （四）血小板抑制剂（阿斯匹林）。 ①乙酰水杨酸； ②潘生丁。 （五）血管紧张素转换酶抑制剂：开搏通； （六）经皮穿刺冠状动脉腔内成形术； （七）冠状动脉旁路手术； （八）体外反搏治疗。 二、心绞痛急性发作的治疗： （一）硝酸甘油：0.6mg舌下含服，如５分钟不见效可 再含一片； （二）消心痛：５-10mg口含或１０-２０mg口服。 三、不稳定心绞痛的治疗必须按急性心肌梗塞治疗，出院后仍继续治疗３至６个月 四、中医中药治疗，疼痛期治标为主，以通为主，缓解期治本，重调补。主要有活血化瘀和芳香温通法。常用苏合香丸、速效救心丸、保心丸、麝香保心丸等。此外针刺、按摩内关穴和至阳穴等也有一定效果。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。 Ｂ、心肌梗塞 急性心肌梗塞（ＡＭＩ）是由于冠状动脉某支突然完全闭塞或近乎堵塞而致部分心肌细胞长时间缺血而发生坏死。胸痛特征同心绞痛，唯程度更重，伴濒死感，持续时间超过30分钟。 【病因】 ①在动脉粥样硬化的基础上粥样斑块表面溃疡形成，血小板聚集从而形成冠脉内血栓，占ＡＭＩ发生的９０％左右。 ②冠状动脉痉挛，发生在冠脉粥样硬化基础上，也可发生于正常冠脉，占ＡＭＩ１０％； ③斑块下出血形成血肿。 【诊断】 除临床症状体征外， 一、心电图； 二、血清酶学改变； 三、其它化验改变； 四、ＡＭＩ合并症的诊断 （一）心律失常； （二）心力衰竭； （三）心源性休克； （四）室间隔穿孔； （五）乳头肌断裂； （六）左室游离壁破裂； （七）室壁瘤形成； （八）梗塞后综合征（发热、心包胸膜炎、血沉加快等）及动脉栓塞。 【治疗】 急性心梗应住院治疗。 一、一般治疗，绝对卧床休息，进易消化饮食。保持大便通畅（可用果导）。镇静。吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量２￣４Ｌ；镇痛药物，须注意其血压下降、呼吸抑制及呕吐等副作用；监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量监护，开放静脉。 二、限制及缩小梗塞面积 （一）药物治疗 ①硝酸甘油静脉滴注，在低血压、低血容量或心动过速时慎用； ②β受体阻滞剂，宜用于血压高、心率快、ＳＴ上升明显、胸痛者。禁用于心衰、低血压及缓慢型心律失常； ③钙阻滞剂，目前无证据表明可缩小心梗面积。如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、硫氮卓酮，用时应注意有关禁忌症。 （二）溶栓治疗 ①适应症：急性心梗发病6h以内（最好在4h以内者）的Ｑ波心梗。又无禁忌症者； ②禁忌症：近期活动性出血或出血倾向，严重高血压、脑血管疾病，严重肝肾疾病、高龄（年龄＞７０岁）； ③常用药物及用法：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂，其主要并发症为出血，尤其是颅内出血可危及生命，应予注意。 （三）急诊经皮腔内成形术（ＰＴＣＡ）及外科搭桥手术：适用于溶栓禁忌、溶栓失败患者，对溶栓后严重残余狭窄应择期行ＰＴＣＡ或外科搭桥手术； 三、ＡＭＩ并发症的治疗 四、恢复期的治疗（二级预防） （一）治疗冠心病危险因素：高脂血症者宜控制饮食，低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜饮食，每日脂肪摄入量限制在总热量３０％以内，同时予以降血脂药物治疗，常用的几种调血脂药物：(1)多烯康、(2)诺衡、(3)降脂异丙酯、(4)烟酸，可降低甘油三酯、低密度胆固醇。治疗高血压、糖尿病，戒烟； （二）继续药物治疗，消心痛、阿斯匹林、β受体阻 滞剂； （三）完成下列检查：核素运动心肌显像、心血池造影、超声心动图、动态心电图、晚电位。尚有缺血心肌存在，应作冠状动脉造影，必要时进行介入性治疗如ＰＴＣＡ或冠状动脉搭桥术。 五、中医中药采用回阳救逆的四逆汤、独参汤或参附汤对心梗伴有血压低或休克有一定疗效。对于阴虚表现的可用生脉饮。在西医药治疗时选配些中药、针灸法对治疗恢复有一定帮助。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。 Ｃ、缺血性心肌病 缺血性心肌病系冠状动脉粥样硬化狭窄致心肌长期、慢性缺血而造成心肌损害、心脏扩大，常见于冠脉多支病变，临床上以心功能不全与心律失常为主要表现，但需除外左室室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣关闭不全等。 【检查】 一、超声心动图或核素心血池造影； 二、核素运动心肌显像； 三、冠状动脉造影。 【治疗】 一、避免劳累，预防上感； 二、血管扩张剂：消心痛； 三、心功能不全可服巯甲并丙脯酸、依那普利，亦可酌情给小剂量洋地黄类药物，若浮肿者，可用利尿剂； 四、心律失常根据其类型给予抗心律失常药物治疗； 五、抗凝治疗：阿斯匹林； 六、若有经皮腔内成形术或搭桥术的适应征，可进行这方面治疗。 以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。 Ｄ、无症状性心肌缺血 无症状性心肌缺血是指冠心病人存在心肌缺血发作的客观证据，而不伴有心绞痛或心绞痛等同症状。是冠心病的一种特殊类型，可以存在于各种冠心病类型之中，也可单独存在。 【检查】 一、常规心电图； 二、运动心电图； 三、动态心电图； 四、运动同位素 北京空军总医院,中国中医研究院广安门医院,北京中医药大学东直门医院,安徽省立医院,广州中医药大学第一附属医院,山东省临沂市中医医院,山东省潍坊市人民医院,山东省青岛市市立医院,青岛纺织医院,河北省唐山工人医院,长春市中心医院,武汉市第三医院／湖北医科大学附属同仁医院,河南省新乡市中心医院,郑州铁路局中心医院,解放军第二五二医院: V 募∠韵瘢 五、冠脉造影。 无症状心肌缺血的预后与心绞痛相似，可引起急性心梗，以至猝死，且由于其无症状常不为医生及患者重视。目前对冠心病的治疗除控制心绞痛外还应积极治疗无症状心肌缺血。 一、抗心肌缺血的药物，见“心绞痛”章； 二、钙阻滞剂的应用：因无症状心肌缺血与冠脉痉挛关系较为密切，故临床强调钙阻滞剂的应用，硝苯吡啶，硫氮卓酮，服药遵医嘱； 三、经皮腔内成形术（ＰＴＣＡ）：对严重或多支冠脉病变合并严重无症状心肌缺血可选择ＰＴＣＡ； 四、冠脉搭桥术治疗，左主干冠脉病变患者可采用。以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。